美容手術

肋軟骨在鼻整形手術上的應用 

 

挖東牆補西牆一向是整形外科的強項;從單純的傷口植皮,到腫瘤切除後的顯微皮瓣重建,以及各種先天畸形的重建手術,無不需要整形外科醫師的妙手與巧思。肋軟骨對整形外科醫師來說並不陌生,以前做小耳症的重建手術,還要先買豬的排骨回來先練習雕刻;除了小耳症,肋軟骨最常用在鼻子外傷的重建,後來則更進一步將它拿來運用於隆鼻整形。  

 

為什麼要選「軟骨」來做鼻整形?不能用骨頭嗎?

 

可以摸摸自己的鼻子;鼻子可以分成3段,上1/3的鼻骨是硬的,固定不會動;但下2/3是由軟骨構成,尤其下1/3的鼻尖部分是由鼻中膈軟骨和鼻翼軟骨所構成,柔軟有彈性卻有一定的支撐力,這部分也是可動的,所以我們可以擤鼻涕,可以撐起來做豬鼻子。

 

鼻子的重建當然也要遵循這個原則,上1/3的鼻樑可以用較硬的材質,可以選擇人工的矽膠或Gore-Tex,或者自體肋軟骨來做鼻樑的墊高。而下1/3的鼻頭部分活動度比較大,就必須用有彈性又有支撐力的材質,而且最好是自體的組織才不會有穿出的問題,所以軟骨就是最好的選擇。

 

當然,骨頭也是可以用來做為上1/3鼻樑的重建,以前也確實會拿頭骨或髂骨來重建粉碎性骨折的鼻骨,但用骨頭主要的缺點就是不容易雕刻且長期的吸收率偏高,因此現在一般已經不會拿骨頭來作鼻子重建。

 

除了肋軟骨外,還有哪些軟骨可以拿來作鼻子?

 

可以拿來作鼻子的自體軟骨包括鼻中膈、耳軟骨及肋軟骨。 

 

耳軟骨太軟,用來支撐鼻尖是不夠的,但形狀很適合拿來作鼻頭的墊高及塑形。鼻中膈軟骨雖然薄卻很有支撐力,是做鼻頭延伸及鼻尖支撐的最佳選擇,但可以摘取的量很少;往往最需要軟骨支撐的個案(如朝天鼻、塌鼻子),鼻中膈卻都發育不良,能拿到的鼻中膈軟骨太小了,不夠作為鼻樑的延長加高,這時就會考慮取肋軟骨。

 

肋軟骨和鼻中膈軟骨一樣屬於玻璃樣軟骨(hyaline cartilage),薄薄的一片就可提供絕佳的彈性及支撐力,而且絕對可以提供足夠的軟骨;缺點則為多了一處傷口、手術的困難度大為提高,但對於經歷多次手術、其他軟骨量不足的案例,肋軟骨大概是最好的選擇了。

什麼情況下會建議使用肋軟骨

 

術前評估很重要!

 

你可以用手指頭輕壓鼻頭,如果鼻頭軟趴趴的就被壓下去,表示他的鼻中膈發育不良;只要是術前評估鼻中膈可能不夠大,或者原本鼻中膈就太薄弱,就會建議採自體肋軟骨。即使勉強拿鼻中膈來做支撐,雖然鼻翼軟骨撐上來了,但傷口一關起來,緊繃的皮膚就會把薄弱的支撐壓垮,造成鼻頭的傾斜扭曲。遇到這種情況,術前就決定用肋軟骨可以避免術中的尷尬。

 

下列情況大概就一定會選擇肋軟骨

 

1、曾植入人工鼻骨導致感染或排斥者,或重覆鼻整形而導致鼻頭攣縮;攣縮的疤痕會把植入物往上拉又造成鼻孔朝天,為有堅強的地基才能抵抗疤痕的拉力,肋軟骨就可以提供足夠的支撐。

 

2、嚴重朝天鼻或先天鼻缺損如唇顎裂的患者

 

3、嚴重外傷性鼻變形,無法以人工材料修補者

 

4、拒絕任何人工材料植入者

 

肋軟骨要從哪邊取?傷口會很大嗎?

 

一般我們會取第6或第7根肋骨的軟骨來做隆鼻植入的材質,第6、第7根肋軟骨比較直,雕刻比較容易也比較不會彎。女性可以把傷口藏在胸前乳下溝內,男性則直接放在胸前肋骨上,只要大約3公分的手術切口就可將肋軟骨取出。(圖一)

 

圖一

 

取肋軟骨需要全身麻醉嗎?術後會不會很痛

 

以往取肋骨一定要全身麻醉下做,但現在搭配靜脈鎮靜睡眠麻醉和神經阻斷,局部麻醉下就可以完成,連打針的過程都不知道。

 

術後的疼痛和取肋軟骨的量有很大的關係。如果是全自體肋軟骨隆鼻,必須取整段的肋軟骨,不僅手術剝離範圍較大,且術後是處於肋骨骨折的狀態,甚至連呼吸咳嗽都會痛,大概要兩個禮拜才會改善。

 

如果肋軟骨只拿來做鼻頭的支撐,鼻樑採取人工鼻骨,這樣只需較少量的肋軟骨,我們可以只切取部分肋軟骨,保留整體肋軟骨的延續性,這樣一來術後少了骨折的疼痛,只有單純肌肉剝離的痠痛感覺,3天左右就可活動自如,整體的疼痛會差很多。

 

肋軟骨隆鼻手術要怎麼做?

 

其實肋軟骨隆鼻也是屬於結構式隆鼻韓式隆鼻的一環;和之前提過的韓式隆鼻一樣,鼻翼軟骨和軟組織的放鬆還是很重要,尤其在朝天鼻和二次手術的疤痕組織更要完全的放鬆,這樣下鼻側軟骨才能跟得下來,也才能有效的延長鼻頭。

 

這時,我們會將取下來的肋軟骨切成1~2mm厚的薄片,再以鼻中膈為地基,將這些軟骨固定,建立穩定的支撐做為鼻中膈軟骨的延伸;再將已經放鬆的鼻翼軟骨固定在新建立的軟骨支架上,使鼻頭得到延伸,鼻孔比例也可以適當撐高拉長。

 

在鼻子穩定的地基上,再藉由軟骨移植或鼻翼軟骨的縫合,調整縮小鼻頭並藉以突顯鼻尖表現點,達到鼻尖的塑型。

 

那鼻樑的部分也是用肋軟骨做嗎

 

鼻樑的墊高可以有幾種選擇:

 

1. 全自體肋軟骨:包括鼻尖和鼻樑都用自體肋軟骨來雕刻,好處是不用人工的材質,感染和排斥的機率較低。缺點則是需要取更多的肋軟骨,術後胸口較痛另外肋軟骨的雕刻也比較需要技巧,且將來還是有彎曲變形的可能性。

 

2. 矽膠人工鼻骨:使用最方便,也可以雕刻,但長期來說還是可能有移位、穿出及莢膜攣縮等問題。

 

3. Gore-Tex是另一種可以與人體相容的材質,由於本身屬於多孔性材質,組織的嵌入可以減少移位、穿出及莢膜攣縮等問題。現在已經有整支一體成型的Gore-Tex 可供選擇,使用上較以前片狀的Gore-Tex更為方便。

 

4.卡麥拉複合式鼻模:矽膠外面包覆一層Gore-Tex,借由Gore-Tex的特性來改善矽膠人工鼻骨的缺點;但整體來說材質偏硬且穿出率較高,自從一體成型的Gore-Tex出來後,卡麥拉複合式鼻模似乎已經沒有存在的空間。

 

有這麼多的做法,那鼻樑部分要怎麼選擇

 

我會傾向全自體肋軟骨或一體成型的Gore-Tex人工鼻骨兩種選擇。

 

       如果你很怕痛又必須拿肋軟骨,鼻頭部分還是用肋軟骨雕刻,鼻樑的部分可以選擇用Gore-Tex人工鼻骨,基本上Gore-Tex將來出問題的比例還蠻低的。這樣所需要的肋軟骨較少,比較不痛,且不必擔心將來肋骨彎曲的問題。

 

       但如果你很排斥人工材質,或者因為之前手術(莢膜切除或小針異物移除)造成皮膚太薄,就必須採用全自體組織來墊鼻樑;全自體肋軟骨是一個選擇,另外也可以在Gore-Tex人工鼻骨外包覆一層自體的筋膜,避免因皮膚太薄造成鼻模的形狀太明顯或甚至就穿破出來。這種情況下筋膜可以直接從切取肋骨的切口直接拿,不需要再多開另外一個傷口。

 

聽說肋軟骨隆鼻會彎曲?有辦法可以避免嗎? 

 

         彎曲的肋骨要移植到我們的鼻樑,由於鼻樑是直的,就必須把軟骨雕刻成直的;因軟骨會有記憶性,你雖然把它截彎取直,但還是容易朝慣性面彎曲,外觀上就可能看到鼻樑的歪斜。

 

 

       肋軟骨彎曲的問題可能於隆鼻術後才慢慢發生, 只能在手術過程中做些預防措施。包括在取肋軟骨時盡量對稱雕刻,取肋軟骨中心部分(圖一);或者在肋軟骨表面切割許多的刻痕,來減低彎曲的張力(圖二);另外可以將肋軟骨雕刻好後在水中靜置超過30分鐘來觀察會不會彎曲。但不管怎麼做,還是有10%左右有可能會彎曲。

 

 

 

圖一:對稱雕刻,取肋軟骨中心部分來減少彎曲的張力

 

 

 

 

圖二:在肋軟骨表面切割許多的刻痕,來減低彎曲的張力

 

拿肋軟骨對身體會不會有甚麼影響或風險?

 

         基本上肋軟骨是由肋骨取出一小段來做自體移植隆鼻。肋骨的作用是保護胸腔裡面的臟器;雖然拿掉一段肋骨,只要不破壞胸腔骨架的連續性,基本上不會有太大的問題。 

 

                 肋骨時如果弄破了肋膜,就可能形成氣胸。少量的氣胸不需特別處理,若氣胸較明顯,就必須放胸管引流。而現在拿第6或第7根肋骨位置較低,即使剝離時肋膜破掉也只是進入腹腔,不會造成氣胸也相對安全。

 

自體肋軟骨隆鼻手術的優缺點


優點:

 

1、肋軟骨可以提供足夠的軟骨,對於各種困難的鼻整形都可應付自如。通常肋軟骨的量已足夠,也不需再取耳朵軟骨。

 

2、肋軟骨和鼻中膈軟骨同屬玻璃軟骨,薄薄的一片就可提供絕佳的彈性及支撐力,這是耳朵軟骨所無法取代的;因此在鼻中膈不足的情況下,肋軟骨絕對是最好的選擇。

 

3、因為是自己的軟骨,所以甚少造成感染或發炎,且和周遭組織結合後可以避免人工材質所可能發生的移位及穿出的現象。

 

缺點:

 

1、取肋軟骨需要在胸前多開一個傷口,會留下一道約3公分的疤痕。

 

2、肋軟骨的摘取和雕刻較為困難,手術時間較久。

 

3、雖然軟骨已是所有自體移植組織中吸收率最低的,但多少還是會被身體吸收,  但影響不至於太大。

 

4、因軟骨會有記憶性,容易朝慣性面彎曲,隨著時間可能會看到鼻樑的歪斜。此問題可能於隆鼻數年後才發生,無從預防。

 

5、可能有氣胸的風險:取肋骨時如果弄破了肋膜,就可能形成氣胸。而現在拿第6或第7根肋骨位置較低,即使剝離時肋膜破掉也只是進入腹腔,不會造成氣胸也相對安全

 

總結

 

         肋軟骨隆鼻基本上還是結構式隆鼻韓式隆鼻)的一環;成功的重點就在於軟組織的絕對放鬆和穩固的支撐。 

 

                 肋軟骨可以提供足夠的軟骨還有絕佳的彈性及支撐力,對於各種困難的鼻整形都可應付自如;因此在鼻中膈不足的情況下,肋軟骨絕對是最好的選擇。

 

 

           術後的疼痛和取肋軟骨的量有很大的關係。如果你很怕痛又必須拿肋軟骨,可以只拿肋軟骨來做鼻頭的支撐,鼻樑部分採取Gore-Tex人工鼻骨,這樣就只需較少量的肋軟骨,可以只切取部分肋軟骨,保留整體肋軟骨的延續性,這樣一來術後少了骨折的疼痛。