美容手術

結構式鼻整形兼具美觀與功能的改善

 

           除了美觀之外,鼻子也是整個呼吸道的門戶,掌管通氣量的控制與吸入空氣之溫、濕度調節。一旦長期鼻塞,有可能造成鼻竇炎、中耳積水和中耳炎;且睡覺容易打鼾,嚴重的話還會造成睡眠呼吸中止,影響睡眠品質。16歲以前的小孩長期鼻塞、張口呼吸,還會有顏面發育和牙齒生長異常的後遺症。

 

       鼻塞的原因很多,最常見的就是如感冒、過敏性鼻炎造成鼻黏膜充血發炎腫脹,這些情況大多可以經由藥物治療而改善;然而有些長期的鼻塞會與鼻腔結構異常有關,如果是因結構異常造成的長期鼻塞,就只能由手術來解決。

 

       鼻塞的原因可以依解剖部位的不同來討論:鼻閥狹窄、鼻中膈彎曲與下鼻甲肥厚

 

鼻閥區Nasal valve area

 

鼻閥區是空氣進入鼻腔的門戶,控制進入鼻子的氣流量,也是鼻腔內主要的阻力來源,依所在部位又可分為內鼻閥及外鼻閥(圖一):

 

 

   

        內鼻閥狹窄的另一個原因,是內鼻閥位置的外側鼻翼與上外軟骨的支撐力不足;當吸氣時鼻內的負壓會使鼻子的外側壁形成動態性的塌陷而造成鼻塞。

 

 

圖一、鼻內閥與鼻外閥

 

 

 

 

圖二、1鼻內閥角,23鼻中隔,4上外軟骨的下緣,6下鼻甲前端,7犁狀窩

 

 

鼻閥區狹窄的診斷與治療:

 

 

            鼻閥狹窄的病人在外觀上可能呈現出較細或較窄的鼻背,用力吸氣時如果鼻翼有明顯的塌陷就是側鼻翼的支撐不足;此時可以用手將臉頰往外撥拉開鼻翼,或者也可以拿細棉棒由鼻腔內將塌陷的鼻閥位置撐起,如果這兩個個動作可以改善呼吸,大概就可以確定是鼻閥部位狹窄造成的鼻塞。

  

 

          鼻閥狹窄的改善可以利用自體軟骨移植,將上外軟骨與鼻中隔間的角度撐開來增大內閥角(圖三)。另外,若是側鼻翼的支撐不足,也可以利用軟骨在內閥區做補強,來矯正上外軟骨及組織過於薄弱的問題(圖四)


 

 

圖三、利用移植軟骨撐開狹窄的內閥角


 

圖四、利用移植軟骨補強薄弱的內閥區

 

 

鼻閥區再進去就是鼻腔與鼻道,最常見造成鼻塞的原因就是鼻中膈彎曲及下鼻甲肥厚

 

從鼻子仰角的橫斷面來看,鼻中膈就像三角形的角平分線一樣,將鼻腔通道從中分為左右兩邊,而外側的上、中、下三對鼻甲則將左右鼻腔通道各分隔成三個對應的鼻通道(圖五)。三對鼻甲中下鼻甲最大,幾乎佔據整個鼻腔的下部,是鼻腔通道中最重要的空氣調節機制;中鼻甲相對較小,其下有通往鼻竇的開口,是保護鼻竇的重要構造;而上鼻甲最小,其黏膜分布著嗅覺上皮一直延伸到鼻中膈,也是保護嗅球的重要防線。


圖五、鼻中膈及上、中、下三對鼻甲

 

 

           鼻甲表面覆蓋的黏膜可以增加與吸進來空氣的接觸面積,負責溫度、濕度的調節及過濾空氣、控制氣流和感應氣流等作用。正常的鼻腔每35小時,左右兩側的黏膜會交互充血,充血的那側黏膜可以休息和再生,沒有充血的那一邊則進行大部份的呼吸換氣工作,這種規律性稱為鼻週期,這也是為什麼我們會覺得兩側的鼻塞症狀會輪替出現。

 

 

             一般而言,鼻中膈和三對鼻甲均衡的分隔,鼻道得以暢通無阻;如果有鼻中膈彎曲的情況,就會造成兩側鼻道的大小失衡,相對就容易造成鼻塞的症狀(圖六)。鼻中膈彎曲常因外傷造成或兩側鼻中膈軟骨發育的速度不同所引起,也常見於各種形態的歪鼻。而鼻中膈彎曲發生的同時,通常會在相對應側伴隨下鼻甲的肥厚;若再加上常合併有過敏性鼻炎,就會有長期鼻塞的情形。 ,其下有通往鼻竇的開口,是保護鼻竇的重要構造;而上鼻甲最小,其黏膜分布著嗅覺上皮一直延伸到鼻中膈,也是保護嗅球的重要防線。

 


 

圖六、鼻中膈彎曲通常會合併下鼻甲肥厚(左),內視鏡下所見肥厚的下鼻甲(右)

 

 

            治療上,鼻炎黏膜充血腫脹造成的長期鼻塞,可以藉由藥物或類固醇噴劑的治療得到改善,或搭配下鼻甲電燒、雷射或無線電波治療等非侵入式療法;而鼻中膈彎曲與下鼻甲肥厚等結構上的問題,就必須經由手術來解決。

 

 

鼻中膈及下鼻甲成形術

 

 

            單純的鼻中膈及下鼻甲成形術多由鼻孔內鼻中膈前方切口進入,先將鼻中膈軟骨與黏膜分離,再將彎曲部分的鼻中膈切除;由於鼻中膈軟骨是鼻子重要的支撐,在切除中間彎曲部分的鼻中膈軟骨時,必須保留上方及前緣各1公分的L-型軟骨支撐,以免術後鼻中膈支撐不足而塌陷(圖七)。另外一種做法是將彎曲部位軟骨的凹面作釋放性切割(scoring),相對應的凸面則做小楔狀形軟骨切除;經切割後藉由軟骨張力的改變來調整彎曲的部位使其變直,也可以額外再加上一片軟骨來加強支撐,會讓效果更為穩定(圖八)。 

 

 


圖七、切除中間彎曲部分的鼻中膈軟骨,保留上方及前緣的L-型軟骨做為支撐。

 

圖八、藉由軟骨的切割來調整彎曲的鼻中膈

 

 

            一旦鼻中膈弄直了,原本伴隨發生的下鼻甲肥厚反而會使鼻通道變得更狹窄,因此肥厚的下鼻甲也要一併處理,不然鼻塞的症狀還是無法得到改善。下鼻甲肥厚有幾種不同的處理方式,如較溫和的無線電波,使用低功率,低溫的無線電波讓肥厚的鼻甲黏膜組織萎縮,以改善鼻塞的症狀;優點是傷口小恢復快,缺點是易復發,需多次治療。

 

 

            如果是伴隨鼻中膈矯正手術,可同時進行下鼻甲成形術。輕微的可以單純將下鼻甲往外骨折(Outfracture)來擴增鼻道(圖九);嚴重的情況,可以切開下鼻甲外下緣,將黏膜剝離後切除部分肥厚的下鼻甲骨,再將黏膜覆蓋回去(圖十);這部分也可以利用內視鏡螺旋刮刀來輔助,更方便手術的進行。


 

圖九、將下鼻甲往外骨折(Outfracture

 

 

圖十、下鼻甲成形術

 

 

 

             如果鼻甲黏膜切除過多可能會出現鼻腔異常的乾燥,甚至會因為空間過於寬敞反而出現擾流,往往還會伴隨持續出現的窒息感及嚴重的鼻塞,亦即所謂的「空鼻症」。治療空鼻症多只能以保守療法改善鼻腔乾燥的情形,主要還是預防勝於治療,在下鼻甲切除手術時還是要盡量保留足夠的鼻甲黏膜,並減少電燒的使用,以免破壞過多的黏膜而造成空鼻症。

 

 

 

整合型「結構式鼻整形」兼具美觀與功能的改善

 

           以往傳統針對鼻中膈彎曲及下鼻甲肥厚等功能性的鼻整形手術,多半是由耳鼻喉科醫師執行,焦點大多放在鼻塞問題的改善;而傳統的隆鼻手術則多由整形外科醫師以L型鼻模置入為主。但隨著韓式隆鼻的風行,結構式鼻整形手術的概念越來越普及,隆鼻手術也不再只是單純把鼻子墊高而已。

  

 

           其實不管所謂的「韓式隆鼻」、「三段式隆鼻」,都還是屬於「結構式鼻整形」的一環,只是多著眼於外型美觀的改善;而「功能性鼻整形」則是較偏重於鼻子功能的改善。但只要回歸鼻子的基本結構著眼,在改善鼻子美觀問題的同時,也針對造成功能偏差的結構予以修正或補強,就可以在改善外形美觀的同時兼顧鼻子功能的回復。

 

 

           現今的開放式「結構式鼻整形」,經由鼻內及鼻柱的小切口可以把整個鼻子的結構做完整的露出;有了良好的手術視野,很多原本難以處理的問題就可以迎刃而解。例如鼻中膈彎曲,我們可以於術中仔細評估鼻中膈彎曲的部位,予以切除或做補強矯正,切除的鼻中膈軟骨可以拿來作為支撐鼻尖的材料;當然,如果是較為嚴重或軟骨支撐不足的個案,肋軟骨就可以作為很好補強的素材。

 

 

             除了鼻中膈之外,鼻閥的支撐不足也是造成鼻塞的重要原因,而東方人的鼻整形手術為了要延長鼻尖,常常需要把上、下鼻側軟骨拆鬆,讓鼻尖可以往下延伸;在原本組織薄弱的個案,就有可能造成術後鼻內閥區的支撐不足。為了避免這種情形,可以在上、下鼻側軟骨間加上一片軟骨來作為支撐,就可免除這個問題。之前新聞所報導的一個韓國女星在吸氣時出現明顯的鼻翼塌陷,應該就是這種情形,也可以經由軟骨的補強得到改善。

 

 

          「結構式鼻整形」,可以說是鼻整形手術的終極版本;經由完整的術前評估,加上良好的手術視野,再搭配自體軟骨移植或人工植入物的輔助,完全可以針對各個結構上的問題做到精確的診斷與矯正。不只可以改善鼻塞,也可以矯正歪鼻、馬鞍鼻、鷹勾鼻等各種困難的問題;除了功能之外,更可以針對病患的喜好,調整鼻部外觀、比例;使鼻子的功能與外觀,都可以同時得到改善。(完)

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