美容手術

游瑞欽

 

以往隆鼻手術最常用的植入物當屬L”型矽膠人工鼻骨。“L”型鼻模一體成形,還有各種不同的規格,不僅可以墊高鼻樑,甚至可以支撐鼻柱及撐起鼻尖;加上手術簡單、恢復快速,只要原來的鼻型及比例還可以,單單放個“L”型鼻模,就可以很簡單地看到鼻子變高變挺了,因此常久以來一直廣受醫師及愛美者們的歡迎。

 

但做過“L”型隆鼻手術的愛美者可能會有一些疑問,諸如:「為什麼我的鼻尖皮膚越來越薄?會不會穿破出來?」「為什麼鼻樑部份越束越緊,鼻模的形狀越來越明顯?」「為什麼鼻頭越來越往上翹,越來越朝天?」其實這些問題的根源就在於植入物材質與手術方法的選擇。

 

近年來隨著韓式結構隆鼻觀念的引進,各種隆鼻的材質也紛紛被廣為使用;從矽膠、卡麥拉到自體軟骨、異體軟骨甚至人工骨,往往讓民眾看得霧煞煞。因此,如何選擇隆鼻的材料,了解各種材料的優缺點,也成為民眾手術諮詢前必做的功課。

 

植入物材質有哪些選擇?

 

隆鼻手術使用的材料不外乎三大類:

1.自體組織植入物Autograft由自己身上其它部位轉移過來的組織,包括各種軟骨、硬骨、筋膜及真皮脂肪等。自體的東西與組織的相容度當然最高,但缺點就是要多一個傷口,數量有限,也還會有吸收的問題。

2.異體植入物Allograft):由其它捐贈者摘取,如異體肋軟骨、異體真皮等,再經過殺菌及放射線照射處理以破壞其抗原性,減少可能發生的排斥現象。組織的相容性及不需另外傷口方便使用是其優點;但缺點就是取得不易而且很貴,且植入初期可能會有排斥反應,另外吸收的問題也會比自體組織來的多一點。因此除非來源不足(例如燒傷傷口使用異體真皮),或真的不考慮拿自己的組織(例如怕痛、怕留下疤痕),異體植入物永遠也比不上自體的組織。

3.人工植入物Artificial implant):目前最常被使用在鼻整形手術的人工植入物有固態矽膠、矽膠外面包覆一層Gore-Tex的複合材質(Chimera,也就是一般所稱的卡麥拉) 、完全Gore-Tex材質,以及所謂的人工骨(Medpor)等。

 

如何選擇植入物材質?

 

各種不同的材質各有其特性及適合使用的時機;要如何選擇適當的植入物呢?主要還是要回歸鼻子的基本架構。

 

我們可以摸摸自己的鼻子,在解剖學上鼻子可以分成上、中、下3段,上1/3的鼻骨是硬的,固定不會動;下2/3則由軟骨構成,其中中段的鼻中膈軟骨和上鼻側軟骨雖可動卻相對穩定。而下1/3的鼻尖部分則是由終端鼻中膈和鼻翼軟骨所構成,柔軟有彈性卻又有一定的支撐力,可以調節鼻腔進出氣的量;這部分是可以活動的,所以我們可以擤鼻涕,也可以撐起來做豬鼻子等動作。

 

選擇鼻子的植入物當然也要遵循這個原則2/3的鼻樑部分因較為穩定活動度不大,可以選擇人工的矽膠或Gortex,或者自體肋軟骨等較硬的材質,來做鼻樑部分的墊高。當然,骨頭也是可以用來做為上2/3鼻樑的墊高,以前也確實會拿頭骨或髂骨來重建粉碎性骨折的鼻骨,但用骨頭主要的缺點就是不易摘取、不容易雕刻,且長期的吸收率偏高,因此現在一般已經不會拿骨頭來作鼻子重建。

 

1/3的鼻頭部分活動度比較大,又是支撐鼻尖高度的重點部位,就必須使用有彈性又有支撐力的材質,而且最好是自體的組織才不會有穿出的問題;如果用人工的材料,將來發生移位穿出的機會相對增高。因此鼻尖重建最好的選擇還是自體軟骨,包括耳軟骨、鼻中膈及肋軟骨。

 

 

一、支撐鼻尖之植入物的選擇自體軟骨為首選

 

耳軟骨數量有限且通常較軟,做為鼻基底部的支撐性不足,然而它的形狀卻很適用於鼻頭的墊高及塑形,或者做為鼻翼或鼻閥的補強。

 

鼻中膈軟骨又直又薄卻韌性十足,而且隆鼻時可以直接摘取,不需另外的傷口,一直是鼻頭的延伸及鼻尖支撐的最佳選擇。鼻中膈軟骨最大的問題還是能摘取的量很有限,而往往最需要軟骨支撐的個案(如朝天鼻),其鼻中膈卻通常都很小片;扣掉維持穩定所必須保留的部位,能摘取的軟骨量幾乎都不夠作為鼻樑的延長加高。

即使勉強把薄弱的鼻中膈拿來做支撐,但傷口一關起來,緊繃的皮膚就會把薄弱的軟骨支撐壓垮,造成鼻頭的傾斜扭曲。遇到這種情況,術中就會面對要不要再取肋骨或是直接採用人工材質來做補強的問題;相反的,如果術前就決定用肋軟骨便可以避免術中的尷尬。

 

什麼情況下會建議使用肋軟骨來墊鼻尖?

 

我們在術前評估時可以用手指頭輕壓鼻頭看看,如果鼻頭軟趴趴的就被壓下去,表示你的鼻中膈發育不良,可供摘取的鼻中膈軟骨通常就不夠,或其強度不足以支撐鼻尖,這時就要考慮需不需要取肋軟骨。

 

下列情況通常就一定會建議選擇肋軟骨:

1、曾植入人工鼻骨感染,或經多次鼻整形而導致鼻頭攣縮者。

2、嚴重朝天鼻或先天鼻缺損(如唇顎裂)的患者。

3、嚴重外傷性鼻變形者。

4、拒絕任何人工材料植入者。

 

攣縮的疤痕會把植入物往上拉,而造成鼻孔更為朝天。要改善這個問題,除了要把下鼻翼軟骨和之前手術的疤痕完全放鬆之外,還要重建鼻中膈穩固的支撐,有了堅強的地基才能抵抗疤痕的拉力;這時候鼻中膈軟骨的支撐力通常不夠,唯有肋軟骨才可以提供足夠的支撐。

 

肋軟骨和鼻中膈軟骨一樣屬於玻璃樣軟骨(hyaline cartilage),薄薄的一片就可提供絕佳的彈性及支撐力,而且絕對可以提供足夠的軟骨;缺點則是多了一處傷口及術後疼痛,手術的困難度大為提高,但對於經歷多次手術、其他軟骨量不足的案例,肋軟骨大概是最好的選擇了。

 

異體肋軟骨也是可以做為鼻頭支撐的一個選項,但其缺點如之前所述(價格、排斥反應、吸收等問題),因此除非其他軟骨來源不足又真的不考慮拿自己的組織(例如怕痛、怕留下疤痕),異體植入物永遠也比不上自體的組織,通常也不在我的選單之內。

 

至於用人工材質來做鼻尖的支撐有些人會選擇人工骨「Medpor;人工骨是一種表面有孔洞的高密度聚乙烯材質,植入人體後,組織會長進孔洞裡,因此不易移位也不會產生莢膜,有良好的組織相容性。文獻上對於人工骨放在鼻尖部位的報告不少,但人工骨感染穿出的比例從3%20%都有,端賴個別醫師的使用經驗而有很大的差異。然而人工骨非常堅硬,而鼻尖的部位是可動的,將人工骨放在鼻尖部位做為支撐就必須冒著將來人工骨可能穿出的風險,我個人倒是不喜歡使用。

 

另外一種可以考慮用於鼻尖支撐的人工材質是可吸收的PDSPolydioxanone模板PDS是一種可吸收縫線所使用的材質,用在鼻子的通常是0.15mm厚的PDS模板,本身略有彈性(圖一)。當鼻中隔軟骨量不夠或太軟時,可將PDS模板當成支架搭配軟骨使用於鼻尖的延長或支撐(圖二);PDS模板可提供初期鼻尖暫時性的支撐,待6個月PDS模板逐漸吸收後,已癒合的軟骨及黏合的疤痕組織便可接替原本PDS模板來做為鼻尖的支撐。由於PDS模板可以完全被吸收,減少可能穿出的風險,蠻適合用來做為軟骨不足時的救火隊,缺點就是不便宜。

 

 

圖一、0.15mm厚的PDS模板

 

圖二、以PDS模板輔助支撐鼻中隔軟骨的延伸

 

二、墊高鼻樑之植入物

 

不同於下1/3可動的鼻尖部,上2/3的鼻樑部分因活動度不大較為穩定,在植入物的選擇上就不需侷限於自體的材質;因此一直以來,隆鼻所使用的的材料可說是五花八門,其中之最大宗當屬人工矽膠。而隨著矽膠長久下來所造成的一些問題,其他的材質也逐漸被用來取代傳統的矽膠人工鼻骨。

 

綜觀目前市面上鼻樑的墊高可以有幾種選擇:

1.    全自體肋軟骨:包括鼻尖和鼻樑都用自體肋軟骨來雕刻,好處是不用人工的材質,感染和排斥的機率較低;尤其在一些曾經感染或經過多次重覆手術,嚴重疤痕攣縮且鼻樑皮膚較薄的案例,自體肋軟骨大概是最好的選擇。自體肋軟骨的缺點則是多一個傷口,需要取更多的肋軟骨,術後胸口較痛,肋軟骨的雕刻也比較需要技巧;另外自體肋軟骨也可能有將近一成左右的吸收率,而且將來還是有彎曲變形(warping)的可能性,可能需要再次的調整。但整體而言,自體肋軟骨還是一個安全有效的選項。

 

 

2.    異體肋軟骨也是可以做為鼻樑的一個選項,但其缺點如之前所述(價格貴、排斥反應、吸收等問題),因此除非真的不考慮拿自己的組織(例如怕痛、怕留下疤痕),異體植入物永遠也比不上自體的組織。

 

3.    矽膠人工鼻骨:固態矽膠與人體有很好的相容性,穩定性高不會縮水,且一體成形使用方便,一直是最常被用來隆鼻的人工鼻骨。但它的缺點則是矽膠鼻骨植入後與人體組織不會結合,容易晃動,甚至有可能受重力影響往下位移,導致鼻尖或鼻根處皮膚長期受壓迫而變薄,矽膠鼻骨終究有可能會穿破鼻尖皮膚而跑出來。二來身體組織會在矽膠鼻骨周圍產生莢膜,如果發生莢膜攣縮,鼻樑有可能會越束越緊,人工鼻骨之形狀日益明顯;而且伴隨著莢膜攣縮而來的,則是整個鼻尖被往上拉,鼻孔也就越來越朝天。

 

4.    Gore-Tex人工鼻骨Gore-Tex是另一種可以與人體相容的材質,由於本身屬於多孔性材質,植入後組織的嵌入可以減少植體移位、穿出及莢膜攣縮等問題。Gore-Tex以往較為人知的是用在人工血管或心臟瓣膜修補等,自從韓式隆鼻盛行以來,逐漸取代矽膠而廣為使用於隆鼻手術。

 

早期隆鼻是將片狀的Gore-Tex,經雕刻後再層層疊起,不僅手術困難度較高,且片狀的Gore-Tex還有一些缺點:一個是結構較不穩,容易扭曲變形,也由於層層堆疊,間隙較多相對也較可能藏污納垢,增加感染機會。另外,Gore-Tex本身是發泡性膨體,吸水後體積會略為縮減;臨床上的確也觀察到植入的Gore-Tex在一段時間後會有大約10%左右體積縮水的問題。

 

近幾年國內引進最新的產品則是整支一體成型的Gore-TexPurefoam。新的Purefoam100% Gore-Tex壓縮製成,和片狀Gore-Tex比起來緻密度更佳,植入後的回縮率更少,也更不易扭曲變形;而且少了層層堆疊的間隙,相對上感染的機會也會減少,堪稱目前最理想的人工鼻骨。(圖三)

 

圖三、一體成型的Purefoam及各種型號的sizer

 

個人近2年來開始改用Purefoam做鼻樑的墊高,Purefoam有多種型號,術中搭配測試用的sizer選擇適合的型號後,只要在既有的模型上略作雕刻,很容易便可達到客製化的要求,使用上較以前片狀的Gore-Tex更為方便。臨床上長期觀察下來,Purefoam使用在鼻樑不僅外觀與觸感自然不易位移,且之前使用片狀Gore-Tex雕刻鼻模時,偶會遇到體積縮水與鼻樑皮膚發紅的問題也的確改善了。整體而言,不僅手術時間縮短了,病患滿意度也更高;因此,此種人工鼻骨現在幾乎已成為我個人臨床上除了肋軟骨之外的唯一選項。

 

1.    卡麥拉複合式鼻骨:除了Gore-Tex之外,還有一種卡麥拉鼻骨,在台灣也有不少醫師使用。卡麥拉是由「嵌合體」的英文Chimera直接翻譯過來,源自希臘神話中一種頭、身、尾的怪獸。卡麥拉鼻骨的命名就是取自這種複合式的概念,在矽膠鼻骨外面包覆一層Gore-Tex,希望藉由表面覆蓋的Gore-Tex來改善矽膠容易移位及產生莢膜的缺點。

然而,在試用過幾個案例之後,個人就放棄將卡麥拉用在隆鼻手術。原因有幾個:

 

1.    L型的卡麥拉隆鼻雖然不至於移位,但和矽膠一樣,鼻樑線條及鼻尖角度過於僵硬不自然,且其觸感比矽膠還要硬;更有不少案例有鼻尖皮膚變薄、鼻模穿出的現象。當然,這應該是L型鼻模的通病,不能完全歸咎於卡麥拉。

2.    手術過程中都會需要將原有的人工鼻骨加以雕刻再置入,以達到客製化的標準。然而卡麥拉鼻骨只有幾種固定尺寸,雕刻鼻骨時就會將表面的Gore-Tex薄層破壞;而一旦裡面的矽膠露出來,不僅可能產生莢膜,也由於多了矽膠和Gore-Tex之間的間隙,更容易藏污納垢,增加感染的機會,這時使用卡麥拉就失去它的意義了。

3.    卡麥拉鼻骨還有一個可能遇到的問題,就是偶爾鼻樑部位會有發紅的現象。皮膚發紅代表的就是持續的發炎反應,但和一般的感染不同,不痛不癢,就是鼻樑中段的皮膚會紅紅的。

這種情況在使用片狀Gore-Tex隆鼻時也有遇到,通常都發生在清除莢膜組織的二次重整手術或原本皮膚較薄的病人。推測可能的原因有兩個,一個是輕微的感染,另一個則是皮膚撐太緊。處理上可以降低鼻模高度,並在人工鼻骨上再加墊一層筋膜以避免Gore-Tex直接接觸皮膚;如果還是沒改善,就要考慮改成自體肋軟骨。

4.    卡麥拉鼻骨的另一個缺點就是不易取出。一般而言,Gore-Tex鼻骨因表面有細微孔洞,組織可以長進去,所以移除時會比矽膠鼻骨多費點功夫,但通常都不會太困難。然而卡麥拉鼻骨卻是特別難纏,推估或許是所用Gore-Tex表面的微孔大小有所差異?

 

整體而言,自從一體成型的Gore-Tex出來後,卡麥拉鼻骨似乎已沒有太多存在的空間。

 

 

總結

 

前面提到的各種材質的應用,是否讓你看得眼花撩亂?沒關係,我們最後在這裡做個總結。

 

撇開較冷門且昂貴的異體植入物不談,隆鼻所使用的材料主要有自體組織人工植入物兩種,各有其特性及適合使用的時機。至於要如何選擇適當的植入物呢?主要還是要回歸鼻子的基本架構,這也是結構式鼻整形所一直強調的。

 

一、鼻尖:

 

鼻頭活動度比較大,又是支撐鼻尖高度的重點部位,最好的選擇是自體軟骨才不會有穿出的問題包括鼻中膈及肋軟骨。鼻中膈軟骨一直是鼻頭延伸及鼻尖支撐的最佳選擇;但如果鼻中膈軟骨發育不良不足以支撐鼻尖,這時就會需要取肋軟骨。而耳軟骨較軟,作為鼻尖的支撐性不足,較適用於鼻尖的墊高及塑形。

 

至於人工的材質,L型人工鼻骨不管是矽膠或卡麥拉,在鼻尖的問題都很多,基本上不建議使用。人工骨「Medpor用來做鼻尖的支撐,文獻上報告感染穿出的比例從3%20%都有,我個人也不喜歡用。而另外一種可吸收的PDS模板,可用來作為支架搭配軟骨使用,提供鼻尖暫時性的支撐;由於PDS模板可以完全被吸收,減少將來穿出的風險;當術中發現鼻中膈軟骨質量不足時,倒是可以拿來做為救火隊。

 

二、鼻樑:

 

鼻樑部分因活動度不大,在植入物的選擇上就不需侷限於自體材質。雖然I型的矽膠和卡麥拉人工鼻骨還是有不少人使用,但基於前述理由,我還是傾向全自體肋軟骨或一體成型的Gortex人工鼻骨兩種選擇。

 

如果你很排斥人工材質,或曾經感染、經過多次重覆手術,嚴重疤痕攣縮且鼻樑皮膚較薄,全自體肋軟骨大概是最好的選擇,包括鼻尖和鼻樑都用自體肋軟骨來雕刻。

 

一體成型的Gore-TexPurefoam)則是另一個選擇,不僅容易雕刻以達客製化的要求,而且和片狀Gore-Tex相比緻密度更佳,回縮率少,也更不易扭曲變形;整體而言,不僅手術時間縮短了,病患滿意度也更高。

 

 

如果你很怕痛又必須拿肋軟骨,我們可以只切取部分肋軟骨,保留肋軟骨的延續性;這樣一來少了骨折的疼痛,術後3天左右就可活動自如。鼻頭部分用肋軟骨做支撐,鼻樑的部分還是可以選擇用Purefoam ,這也是常用的一種搭配選擇。

 

 

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