醫療專刊
為什麼眼袋不能外開?

 姚碧春

為什麼眼袋不能外開?() 

 

      人的眼皮,從最外面的皮膚,往內是皮下脂肪,再來是肌肉層(眼輪匝肌-閉眼肌),更裡面肌肉下脂肪層,膈膜,最後才是眼袋的脂肪。

 

           但是開眼袋可有兩個進入的途徑。可以不從外面的皮膚,把眼皮往外翻出裡面的結膜,從結膜一樣可以進去,找到脂肪,處理眼袋脂肪的問題,可以把脂肪拿掉,也可以把眼袋脂肪推回眼眶,這種手術就是一般所謂的「眼袋內開」。現在很多人把眼袋內開當作就是脂肪回推,這是不對的,內開只是一種眼袋手術的途徑;眼袋內開手術可以是拿掉脂肪,也可以是把脂肪推回眼眶的。內開的好處是手術後比較不會腫,因為不經過外面皮表及肌肉層,所以也看不到疤痕;壞處是技術上困難度較高,而且遇到年齡比較大,眼皮比較鬆的問題無法解決。

 

        也可以從眼皮外表的皮膚進入,那就得穿越賦有重要功能的肌肉層,找到眼袋脂肪,脂肪可以拿掉也可以推回眼眶,這就是「眼袋外開」。它的好處是除了可以解決眼袋脂肪的問題,也可以切掉鬆弛的皮膚組織;它的壞處是,經過肌肉層難免會影響閉眼肌的功能(而閉眼肌的功能對眼睛的健康是非常重要的),而手術後組織的腫脹比較明顯,甚至還有外在疤痕的問題。

 

          西班牙整形外科醫師Plaza在研究時發現,人眼袋的脂肪是從眼眶裡面跑出來的,並不是多出來的。而且眼眶內脂肪跑出來是因為眼球後退,而眼球後退的原因是因為眼球下面支撐的懸吊韌帶鬆弛所致。所以在1986年他首度提出眼袋脂肪要回推的觀念,及利用囊膜縫合來固定脂肪的技術。

 

          但是如本文前面所述,眼袋內開要去做囊膜的縫合,技術門檻及複雜度都比較高,所以當初Plaza「眼袋回推、囊膜修補」,是以眼袋外開的方式執行;在臨床上,手術的結果也相當好。手術後,眼球回到年輕時候的位置,眼睛看起來比較大、比較亮,也幾乎沒有復發的情形。

 

 為什麼眼袋不能外開?()

 

                 愈來愈多的證據顯示,眼袋是因為眼球後退,壓迫眼眶內的脂肪凸出所產生;而眼球後退,還會造成眼窩的凹陷、眉毛眼皮的下垂、眼球轉動的疲勞等諸多問題,所以手術把眼袋回推眼眶,眼球回到往前的位置,是解決眼袋比較合理的方法。

 

              1986年西班牙Dr.Plaza也發現,眼袋回推手術的成敗,關鍵不只在脂肪是否推回眼眶,最重要的是眼球下面懸吊韌帶是否縫合。懸吊韌帶往前拉緊,眼球才不至於再往後壓迫脂肪,眼眶內的脂肪(尤其眼球後面的)自然不再往前凸出形成眼袋,而造成眼袋的復發。

 

               手術時人躺著,眼袋的脂肪不需要推,它就會掉回眼眶,眼袋脂肪回推手術中最重要的,反而是能夠清楚地辨識懸吊韌帶,且不能傷及眼下斜肌(拉動眼球的肌肉)情況下,有效地、完整地由外而內把韌帶的前緣固定到下眼眶緣。唯有如此,才可一方面縫住脂肪的出口,讓脂肪跑不出來;另一方面也拉緊懸吊韌帶,讓眼球不再後退。

 

               問題是我們如果採眼袋內開,優點是腫脹較少,不留疤痕;但是壞處是手術視野較小,並且每一個人眼眶的大小、深度、脂肪、組織的狀態及位置都不一樣,所以要在這麼小的空間,這麼複雜的組織狀態清楚辨識懸吊韌帶及眼下斜肌的位置,對一般沒有經驗的醫師,是非常大的挑戰。另外內開無法解決眼皮皮膚及肌肉鬆弛也是另外的問題。

 

               而眼袋外開,手術野較寬廣,找組織構造及辨識較為容易,也有切除鬆掉的皮膚肌肉的優點,但它所必須面對的問題是,閉眼肌肌肉的受傷(去神經化)及日後疤痕沾黏及拉扯而影響到眼睛的形狀(太圓),保護眼睛及表情的功能,甚至眼皮外翻,這些都還不包括外在組織腫脹較為明顯、較久,及外在疤痕明顯的問題。

 

           Dr.Plaza1996年,也就是他發表手術技術的十年後,他又在文獻上發表一篇文章,題目是-眼袋手術的新觀念(The new concept of lower blepharoplasty)。這篇文章的內容,主要是勸誡整形外科醫師,眼袋手術儘可能不要外開,要內開,即使要外開只能切皮,不要經過或切除肌肉。   

 

為什麼眼袋不能外開?()

 

眼袋外開所造成最大的問題是,傷害及疤痕的沾黏,對閉眼肌(眼輪匝肌)所帶來構造上及功能上的影響及改變。 

 

                 眼輪匝肌環繞在我們的眼睛,主要負責閉眼睛、保護眼睛,而且具有驅散淚液(眼淚的產生在眼皮裡面的淚腺),收集眼淚、排泄淚液的功能;由於它細緻的動作,常在人做表情時,扮演主要的角色。

 

                  一般傳統的想法,臉部的肌肉隨著年紀增長,會被撐得更寬更鬆,手術中應予以切除,加以縫緊。但是,醫學上的研究結果並非如此。快速型(typeII)的肌肉,細胞的大小及數量隨著年齡逐漸變少,為纖維化所取代,反而變得僵硬不易拉長。老化的肌肉在組織移動時更容易受傷,也減少收縮的功能,逐漸喪失收縮的強度及功能。

 

                 如果加上眼袋外開手術的剝離,甚至切斷、切除,對老化的肌肉會帶來更大的傷害。肌肉的縮短,傷害神經及手術的拉力將造成肌肉的缺氧,也更進一步受損及纖維化,而它所執行的功能岌岌可危,眼睛乾澀、溢淚、表情不自然,甚至眼皮外翻的併發症就很難避免。

 

               眼輪匝肌除了功能多元,肌肉的構造是多層次(深、淺、較淺、最淺),也跟眼周肌肉(皺眉肌、額肌、笑肌、淺層肌肉層SMAS)也是緊密連結,配合演出人類無可取代豐富、細緻的表情。而層與層之間,正是我們血液淋巴流通的巷道。而眼袋外開手術的剝離、切開、剪斷,將造成表情網失連,層與層之間賴以滑動及血液淋巴流通的海綿組織也受到破壞,形成疤痕的沾黏。未來表情的不自然,兩邊不對稱及血液淋巴無法流通所帶來的組織腫脹變形是可以預見。

 

               如上所述,傳統的眼袋外開,問題重重,而眼袋內開又沒辦法解決眼皮鬆弛的問題。

 

    但是,如果了解皮膚是有彈性的。當皮下肌肉鬆弛不平整,附著在上面的皮膚自然隨形調整;所以我們看到的眼皮鬆弛,事實上是因為肌肉鬆弛,反之亦然。所以碰到眼皮鬆弛,我們除了做眼袋內開手術,將脂肪回推眼眶,囊膜縫合;再把眼皮的肌肉拉緊,如此不但不傷害肌肉,而且皮膚也會變得緊實,如此眼皮就不會有鬆弛的感覺了。 ()

 

(本文作者為台南時代整形外科診所院長)