醫療專刊
為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來-眼袋脂肪回推的濫觴

為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()-眼袋脂肪回推的濫觴

姚碧春

   即使到今日,仍然有絕大部分的民眾,甚至醫師都認為眼袋是多出來的脂肪,隨著年齡愈長愈大;看起來沒有精神,不好看、變老了,應該拿掉,拿掉就好了!但是早在西元1986(民國75) ,西班牙整形外科醫師Plaza,為了好奇到解剖室研究發現,正如他所想的,眼袋的脂肪不是本來就長在下眼皮凸起的地方,而是與眼眶內的脂肪相連,估計眼袋的脂肪是眼框內跑出的。而脂肪跑出來的原因正是處在眼球下方,正在退化變薄的懸吊韌帶(suspensory ligament) ,撐不住眼球,導致眼球後退壓迫眼球後的脂肪,脂肪跑出來形成眼袋()。所以Plaza認為眼袋的脂肪不應該拿掉,而是要推回眼眶內,如此一來整個眼睛眼眶看起來才會飽滿、年輕,有精神。因此他發明一個新的手術技術,就是我們現在所謂的囊膜縫合(Capsulopalpebral fascia repair簡稱 CPF repair) ,來固定推回眼眶內的脂肪。

 

               之後十年Plaza所做的眼袋脂肪回推,囊膜縫合的手術得到相當不錯的效果,手術後患者眼睛不但變年輕,即使在三十年後的今天,Plaza的學生追蹤的患者,也極少有眼袋復發的現象。但Plaza發明的新技術 CPF repair並未從此一帆風順,問題在Plaza只做眼袋外開(經眼皮),不做內開(經結膜)

                1986Dr. Plaza發表了一篇文章:眼袋手術新的技術。隨之在1996年又發表了一篇文章:眼袋手術的新觀念。在1996年這篇文章主要在提醒後進,眼袋手術不應該經眼皮外開而是要像加拿大Dr.Camirand(1993年全世界第一個使用眼袋內開做囊膜縫合的醫師)一樣內開。從那一篇文章之後,再也沒有看到Plaza在醫學史上有關眼袋手術的記載。不過在他新的觀念文章裡特別提到,經過他們團隊幾年的研究,發現人類臉上的肌肉都屬type I(快速型)的肌肉,當年齡愈大,它是逐漸變硬,而不是傳統的觀念以為是變鬆變長,所以眼袋不能以外開切皮,因為這樣無助於眼皮鬆弛的改善,卻更增加了眼皮肌肉的受傷、過短,眼睛的保護減少,眼皮表情動作,外觀僵硬,甚至外翻的風險。他只做外開,可能臨床上碰到一些困難,所以黯然離開他最值得驕傲,最偉大的發明-眼袋脂肪回推,囊膜縫合。

為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()眼袋脂肪回推的濫觴

 

             1993年加拿大整形外科醫師Dr.Camirand首先利用眼袋內開(經結膜),完成脂肪回推、囊膜縫合的手術,雖非完美,卻得以讓Dr.Plaza1996年離開囊膜縫合這個領域,這個技術還能傳承下來。

 

                Camirand內開的手術方法,雖然避免掉眼袋外開(經眼皮)所帶來的問題,但也因為他的做法,並沒有將囊膜分離出來縫合() ,而是整個四層組織皮瓣的縫合,所以也導致一些問題的產生。首先囊膜因為受到其他三層組織(尤其結膜可拉的距離較短)的牽扯,導致整個皮瓣無法縫到眼眶下緣(囊膜必須完整的縫到整個眼眶下緣,如此眼眶內的脂肪才不會跑出來)的極外側及極內側,所以就像水庫的堤防有缺口,脂肪會從這兩個缺口跑出來。可想而知,他成功的案例非常的少,而且因為結膜的傷口被往下拉開,手術後結膜無法縫合,癒合期較長也產生了,疤痕增生、眼皮內拉(retraction)甚至有一些肉芽組織球的產生,必須要再度手術解決這些問題。我是20056月開始涉獵囊膜縫合手術,曾於200710月陪同台南市去年剛卸任的衛生局林聖哲局長(他本身也是整形外科醫師的前輩) ,參加在上海舉辦的第七屆亞洲美容外科研討會,會中我演講的題目即是眼袋脂肪回推,囊膜縫合,當時才做59個案例。會前整理,才發現世界上做過這個手術較有成績而發表在文獻上的只有Dr.PlazaCamirand,當時覺得相當訝異!之後研讀兩位大師的歷史才知道,這個手術在發展史上所碰到的困難。而也為自己這幾年來,眼袋脂肪回推囊膜縫合的手術選擇內開(經結膜) ,而且記取Camirand不成功的教訓,把囊膜從皮瓣分離出來獨立縫合而得到不錯的成果而感到慶幸。

 

                我們在這十二年半的時間,也由於經驗愈來愈多,對於這個手術認識更深,甚至有更多前人不曾提到的發現及心得,其中最重要的就是囊膜膜縫合後眼袋不可能再跑出來,這也是眼袋脂肪回推,囊膜縫合手術最大的價值所在。

 

                 眼袋形成原因的探討,從Dr.Plaza開始,至今30年有餘,現在的結論就更完整、更準確了。

 

為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()-眼袋脂肪回推的濫觴

                                                                                                                                             

             隨著時間的推移,人體老化在身體構造及生理的改變慢慢被認識,眼袋形成原因的了解也愈來愈清楚,觀念也愈來愈完整。

 

                 1990年代,醫學上為了解決內分泌凸眼症所造成的問題,做了一些研究。凸眼是因為眼眶內的組織愈來愈多,不但眼球變大,脂肪也愈來愈多,肌肉也愈肥厚,所以造成眼球愈來愈往前凸出。但是眼球凸出只會到一個程度,如果組織繼續增多,最後將造成眼眶內壓力過大,終至失明;如果沒有做減壓的手術,最後大約有7%的人眼睛會瞎掉。而減壓最安全最有效的方法即是拿掉眼眶內的脂肪;但是,到底要拿多少,眼球才會回到正常的位置?

 

                 所以在當時很多眼科,整形外科醫師做了很多研究,最後得到兩個結論:()正常人一個眼眶的組織約共30c.c(眼球10c.c,脂肪10c.c,肌肉、神經、血管、韌帶共約10c.c)()如果在30c.c的眼眶內加進去1c.c.的水,眼球會往前0.1公分;如果拿掉1c.c的脂肪,眼球就會往後退0.1公分。所以眼球的前進後退主要是受到眼眶內組織量的多寡影響。

 

                 而現代人類的老化從三十歲開始,主要是利用內分泌荷爾蒙來調節細胞的功能,讓產生組織的量慢慢減少。一旦眼眶內的組織開始減少,眼球就會逐漸產生後退的力量,而支撐眼球的懸吊韌帶同時在變薄,也因而撐不住正要後退的眼球,於是眼球後退去擠壓脂肪,脂肪往前跑,很快也把逐漸變薄的韌膜撐鬆(見圖) ,脂肪跑出眼眶外就形成了眼袋。

 

 

               以前眼袋脂肪突出來,看起比較沒精神、不好看,所以大家只注意到眼袋,而忽略了兩件很重要的事情:()眼眶內的脂肪減少了,()眼球後退了。

 

                  當眼眶內脂肪飽滿時,脂肪一方面扮演緩衝墊的功能,當我們揉眼睛或眼睛被外物衝撞擊,則眼球會去撞牆壁,而導致受傷。也持續把眼球維持在比較前面的位置,如此才能正常支撐上面的眉毛、眼皮及眼球後面肌肉轉動眼球的功能。另一方面當我們閉眼睛或眨眼睛時,也把眼球往前推,去幫忙眼睛接觸到眼皮而得到滋潤。而當眼眶內的脂肪慢慢減少,這些功能也會逐漸衰退。

 

為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()-眼袋脂肪回推的濫觴

 

                而人在〝眼球後退〞後產生的問題就更多了。首先是西班牙Dr.Plaza發現的,眼球擠壓脂肪跑出來形成眼袋() ,眼窩也隨之凹陷眼睛變小,失去年輕時候的飽滿及炯炯有神;而在台灣台南的我們於2005年開始做眼袋內開,脂肪回推囊膜縫合手術之後,更進一步發現更多眼球後退對人眼周及眼睛造成重大的影響。

 

 

     早在十一年前,有一次幫醫院同事的先生做眼袋回推手術,他是一家環保公司的講師年齡37歲。手術後第四天,他告訴我說,以前晚上準備隔天講課的資料,差不多到78點眼睛就酸到受不了,必須上床睡覺,可是眼袋手術後他竟可以看書看到超過十二點都不覺得累,這結果著實令我非常訝異。當時我們眼袋回推的患者有105例,我們一 一打電話訪問,其中有37案例,手術前會感覺眼睛酸澀,而這些案例都在做完手術後有所改善,這讓人驚奇的結果,引起我們研究眼球後退造成對眼睛酸澀影響的動機。

 

                 於是我們開始放眼眼眶解剖構造的分析(),眼球後退如何造成眼睛的酸澀不適;眼袋脂肪回推到眼眶內,為何可以改善眼睛酸澀。臨床上手術前手術後患者症狀不斷的比照分析,慢慢也架構出一套很完整的理論。隨著人的年齡從三十歲慢慢變大,眼球後退造成的問題更多更加嚴重,而且隨著眼眶各種構造位置的改變在發展,經過幾年臨床上不斷的比對分析,眼球後退造成上眼皮、眉毛、淚腺、睫毛,轉動眼球的肌肉相對位置的改變而產生外觀及功能上的異常似乎變得非常確實而必然。

 

              所以,眼球後退除了擠壓眼眶內的脂肪,脂肪往前跑凸出形成眼袋,也讓眼球支撐上眼皮的位置慢慢的往前移動,來到眼球前面的傾斜面,所以上眼皮及睫毛朝下傾斜,同時也撐不住眉毛往下壓的眼皮,也因而發生了三件事:眉毛被拉低了,雙眼皮變小、變內雙、變三角眼(因為眉毛外側會下滑得更明顯) ,眼皮也愈來愈酸重(人類為了要把上眼皮內裡分泌的淚液塗抹在眼球上形成淚膜來保護眼球、滋潤滋養眼球,所以要眨眼睛。可是淚膜約十秒鐘會破裂,所以必須重新再眨一次眼睛形成新的淚膜,眨眼的瞬間,眼睛馬上要睜開,可是當眼皮愈傾斜,眉毛又壓得很重時,張開眼睛眼皮會格外吃力,而眼皮睜開光一天就要56千次而人年紀愈大,眼球愈後退,眼皮愈傾斜,張開眼睛就愈吃力,所以我們常可看到五、六十歲的人看東西頭都抬得高高的,眼睛往下看,因為懶得把眼皮不斷的抬高;到八十幾歲,眼皮就更張不開了,因為斜坡太陡。

 

為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()-眼袋脂肪回推的濫觴

 

      甚至我們認為,當眼球後退,眉毛滑壓造成眼皮太重,因而人類開始有了皺眉頭習慣(可看到皺眉紋),利用皺眉頭的動作把眉毛撐住,如此眨眼睛時眼皮眉毛就不需要跑下來,眼睛張開時就不需要把它推上去,一天就可省下五、六千次把眼皮推上去的力氣。

 

                 當人還年輕,眼球還沒開始後退,此時眨眼睛時,上眼皮在眼球上慢慢的滑下來,眼皮跟眼球可以接觸得很好,所以淚膜較易形成,眼睛自然得到滋潤;但是當眼球後退,上眼皮無法在眼球上滑動,而是直接掉下來、打下來。如此一來,不但淚膜不易形成,造成眼睛乾澀,而且容易形成睫毛倒插。

 

                 當眨眼睛上眼皮掉下來時,整排上眼皮的睫毛碰撞到下眼皮的睫毛及邊緣  ,會突然停止,馬上被趕上來的上眼皮壓進下眼皮與眼球之間,醫學上稱為下穹窿的溝漕,而造成睫毛對結膜長期的刺激、不舒服,厲害一點可能造成發炎結石,甚至睫毛斷在裡面造成疼痛,以前臨床上包括老年人的睫毛倒插,造成很多樣化的不舒服,其實大部分也都是因為如此。在臨床上我們可以利用膠帶把眉毛拉高固定在額頭,不但可以改善睫毛倒插的問題,同時也可以確定這個問題。

 

                人類跟一般眼睛銳利的動物一樣,看環境,東西物品眼睛都是用快速掃瞄的方式,不只是照相;因為在自然界要生存,一定要知道食物、敵人、危險‧‧‧的距離、形狀、相關立體的位置,光照相是不夠的,必須掃瞄。而人類眼睛的掃瞄是靠拉動眼球的六條眼球外肌肉,主要的四條(上直肌、下直肌、外直肌、內直肌)都在眼球後面,從骨頭延伸到眼球來拉動、快速轉動眼球。年輕時,人因為眼球在較往前的位置,骨頭到眼球的距離較長,所以肌肉拉得較緊,相對的,眼睛掃瞄時,瞬間就可以拉動眼球,掃瞄的速度較快;所以年輕人在玩遊戲、運動打球速度都可以很快。

 

                人在三十歲時眼球開始後退,尤其超過四十五歲,不但有眼球後退壓迫肌肉、神經造成的不舒服(臨床上很多人的形容就是:兩個眼睛後面好像兩顆石頭壓著很不舒服,甚至造成脖子僵硬,頭痛睡不著,或者有人形容眼睛後面的壓力很大)骨頭與眼球之間的距離縮短,所以肌肉壓短變鬆了,掃瞄的速度變慢了,看電影、電視的字幕速度來不及,看書眼睛很容易累。

 

為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()-眼袋脂肪回推的濫觴 

 

       我們在過去這十二年多,經歷幾千個眼袋脂肪回推手術的患者,不斷的累積經驗、解決問題,也終於了解,眼球後退除了脂肪被擠壓出來形成眼袋,同時也產生了眼皮重、眼睛乾、眼睛酸澀等七、八個問題;而慢慢地也才知道,這些問題反而是有眼袋的人真正要解決的問題。

 

             而這七、八個問題,產生的原因只有一個─眼球後退。所以如果有一個方法可以讓眼球往前,那麼這七、八個問題就可以改善,甚至解決。

 

             人在年輕時,每一眼眶內的組織約略30c.c30歲開始賀爾蒙逐漸降低,眼眶內的組織逐漸變少,眼球也逐漸後退,隨後眼眶內的脂肪又被擠壓出來形成眼袋,眼眶內組織的量又更少,眼球就更後退了。(每少掉1c.c就後退0.1公分)

 

           眼球後退了,如何讓它往前?就是要把失去的組織補回來!補了1c.c眼球就往前推0.1公分當眼眶組織補滿30c.c那麼眼球自然可以往前回到原來的位置,所以以手術來說眼袋脂肪推回眼眶才是正確的觀念及方法,因為眼袋脂肪推回眼眶內,眼球才可能往前;如果眼袋脂肪推回的量還不夠,還要拿身體自體脂肪做填充。至於眼袋要怎麼推回眼眶?其實當我們人躺平下來,拿著鏡子看不到眼袋,因為眼袋脂肪在此時已經掉回眼眶內了;在手術時人也是躺著,所以眼袋脂肪及補進去的脂肪塊自然就會掉進眼眶內,手術真正要做的是囊膜的固定,讓推回去的脂肪不再跑出來!

 

                 說到脂肪的固定,早在2002年,看到眼袋脂肪拿掉的患者,眼眶凹了,所以開始思考做眼袋回推的手術。一開始以為固定脂肪是很簡單的一件事,把脂肪推回去,我們只要把膈膜重疊縫緊,就可以永久保固。可是之後,每一個眼袋,在手術3~4個月後慢慢的又跑出來了;又試了幾種方法失敗之後,最後,甚至拿了心臟血管外科的人工血管Gortex的材質(非常堅韌) ,剪一片當做膈膜來縫,但是經過了四、五個月,把Gortex縫在骨膜上的縫線都被衝出來的脂肪把它推斷了,眼袋又跑出來,Gortex也捲曲成一個球,變成另一個眼袋。從此就停止了眼袋回推的手術。

 

                 一直到2005年看到加拿大整形外科醫師Dr.Camirand眼袋內開、脂肪回推囊膜縫合的文獻,才解決了推回眼眶內的脂肪固定的問題。

 

 

 為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()-眼袋是因為眼球後退所產生

 

     眼袋是因為眼球後退,把眼眶內的脂肪擠壓出來所形成。而眼球什麼時候開始後退,為何後退,都跟眼球下面的懸吊韌帶有關。

 

                 30歲之前,我們的韌帶厚實飽滿,把眼球撐在比較高比較前面的位置,眼睛看起來比較大比較亮、炯炯有神、水汪汪;可是三十歲之後人類的賀爾蒙明顯下降,人體纖維母細胞產生的膠原蛋白變少,組織也開始萎縮,韌帶開始變薄變鬆撐不住眼球,眼球逐漸後退、不但眼睛變小,眼眶內的脂肪也被擠壓往前凸出形成眼袋。

 

                 所以大部分的人類在30歲之後,因為眼球開始後退,眼袋跑出來;而且隨著年齡愈大,眼球更加後退,眼袋變得更大。而當醫師們開始認識到,眼袋的脂肪應該推回眼眶內,可是卻苦無固定脂肪的方法,以前無論用何種方法防堵、縫合都終歸失敗;直到1986年之後Dr.PlazaCamirand陸續利用囊膜縫合(CPF: Capsulopalpebral fascia)才得以固定得住推回的脂肪,得到穩定的效果,也宣稱眼袋不容易再復發。

 

                  用其他的方法與囊膜縫合一樣是固定、防堵眼袋的脂肪跑出眼眶,究竟有何不同,卻得到如此不同的效果。

 

                 眼球後退才迫使眼眶內的脂肪往外推出,繼而把人生下來就把脂肪固定在眼眶內的膈膜撐鬆了,所以脂肪跑出來形成了眼袋。可見眼袋脂肪往前的推力明顯來自於眼球後退持續擠壓的力量,而眼球後退擠壓的力量究竟有多大?以前我的恩師邱浩遠教授常利用故事來做比喻,他說海岸邊有一艘船,如果你要把它推出去海中央,你必須利用身體的重量持續緊靠壓著船,船將慢慢開始往外移動、愈來愈快,最後船就離開了岸邊。

                  眼球後退持續壓著脂肪,會產生一個往前持續的推力,這股推力不管你用什麼方式固定、阻擋最終很快又會把眼袋推出來。傳統的手術,除了把眼袋的脂肪拿掉或轉移去填充淚溝,不但無助於眼眶內組織容量的增加,而且眼球勢必持續後退再把眼袋擠壓出來。即使使用很多固定的方法,終究還是敵不過眼球後退所產生這股巨大的力量。

 

 

 為什麼囊膜縫合,可以讓眼袋不再跑出來()-囊膜縫合,眼球不再後退,眼袋不再復發

 

     人類三十歲之後,眼球隨著年齡持續後退,進而壓迫脂肪,脂肪產生一股巨大往前的推力,推開了與生俱來、把脂肪圍堵在眼眶內的膈膜,甚至任何縫合在眼眶來替代膈膜的人體組織,人工的材料都抵擋不住,最終眼袋跑了出來。

 

                 從岸邊推船的故事來推理,當人體的重量壓推船隻,船隻開始移動至勢不可擋,眼袋脂肪的出現亦然。所以人類眼球開始後退後,眼袋形成成為必然,那為何眼袋脂肪回推眼眶內再予以韌帶(囊膜)縫合可以讓眼袋不再跑出來,這是個很有趣也值得探討的問題。

 

                眼球後退是脂肪從眼眶內跑出來形成眼袋的必要條件,反之亦然。〝眼袋脂肪回推〞它是個概念,事實上人睡覺時躺著,我們拿鏡子看不到眼袋,因為脂肪已掉回眼眶內;我們手術時人也是躺著,眼袋脂肪自然就回到眼眶內了,不需要推。所以手術真正要做的事,就是讓回去的脂肪不要再跑出來。而眼袋不再出來關鍵也在眼球不再後退。

 

                  支撐眼球的懸吊靭帶本身橫在眼球下面前三分之一處,兩端固定在骨頭上 ,比較粗壯;從這粗壯的韌帶整片往前延伸到下眼皮的是韌帶較薄的部份(圖一及二) ,醫學上稱之為囊膜(CPF)。囊膜縫合即是把囊膜比較睫毛的部份,拉到眼眶來縫,縫住整個下眼眶緣(眼袋脂肪出來的地方) ,如此縫好,整片囊膜壓住了脂肪,而眼球又壓在囊膜上,也造成縫在眼緣的囊膜扯緊,所以脂肪很難再從這裡跑出去(看圖二)

 

 

           因囊膜與懸吊韌帶是緊連的構造(圖一),所以囊膜縫住了眶緣,等於也拉住了懸吊韌帶,如此一來眼球就被拉住無法再後退而推回去或加補進去的脂肪,因增加眼眶內組織的量,對眼球形成往外的推力。所以,眼球一方面因為後退不了,另一方面有一股往外推的力量,所以手術後眼球不再有機會再後退去壓脂肪,當然脂肪就不可能再跑出來形成眼袋。

 

                     所以,經過囊膜縫合手術之後,不但眼睛往前回到年輕時候的位置,看起來比較大比較亮,而且改善眼球後退所帶來的七、八個問題;而且,眼睛無法再後退,眼袋不會再出來。

 

                    我們診所從12年前開始做眼袋回推手術至今數4千例的患者,不曾看過眼袋術後又再復發者。眼袋不再復發,囊膜縫合站在最重要樞紐的角色。()

(本文作者為台南時代整形外科診所院長)