美容手術

 

內視鏡拉皮

  顏面組織的老化的省思

 

 顏面老化的表現,並不只是我們常注意到的鬆弛或下垂而已。


顏面老化三個現象,依發生前後次序為

()組織飽滿度的改變()組織下垂(三)組織鬆弛



             人類在25歲之後賀爾蒙開始下降,30歲開始明顯。賀爾蒙下降產生膠原蛋白的纖維母細胞刺激減少,產生膠原蛋白的量就變少。而我們臉上所有組織裏面,都含有不同比例的膠原蛋白,譬如皮膚的真皮佔70%最多,骨頭佔有33%最少,其他像肌肉、韌帶、脂肪、神經血管介於其中。之後各樣組織逐日失去飽滿度,外形逐漸萎縮、下垂擠壓鬆弛,所以我們臉上組織的老化包含的萎縮、下垂、鬆弛,是膠原蛋白愈來愈少一步一步走過來的。

 

             在人的臉上,顏面骨頭上的軟組織由外而內分成三個部份

(1)淺層組織   (2)中層組織(SMAS)      (3) 深層組織。(圖)


 

            而臉部組織的固定最具關鍵的是介於中間穩定整個顏面淺層組織的帳蓬,即淺層肌肉層(SMAS),它涵括整個顏面及頭頸部(從最上面的galae aponeurosisfrontalis &or ocular is occluli m. superficial temporal fascia,中臉的sup.muscle aponeurosis connection systemorbicularis Otis m.及下臉及脖子的platysma)。它固定著在它上面的構造(皮膚、皮下脂肪、脂肪墊,還有臉上表面的構造眉毛、眼角、蘋果肌、嘴角…這些組織構造就好像帳篷上的稻草及磚塊,隨著SMAS(帳篷)下滑也會跟著下滑,而且可能因為本身的重量下垃而造成下垂;而SMAS裡面在不同的位置有很多不具彈性的韌帶拉住下滑的SMAS,所以在構造下滑的同時,韌帶拉住的地方也形成很多的深凹、皺摺及垂肉:淚溝、法令紋、嘴角紋、嘴邊垂肉…()


 

             而深層的組織是SMAS最重要的支撐及固定系統,包括深層肌肉(笑肌群,摯唇肌群,咬肌,顳肌)、韌帶(periorbital&perioral retain ligamentprexygomapremaxillary premasseteric ligamentxygomatic arch mandibular ligament---)還有一些深層脂肪,肌肉下脂肪,當然也別忘了還有骨頭。當顏面深層組織(包括骨頭)流失到某一個程度,既有的飽滿度不足以支撐SMASSMAS開始傾斜,淺層的組織構造自然跟著下滑下垂了。

 

         人臉上的組織構造並不是30歲老化就開始下垂,一開始只是比較表淺的組織(淺層肌肉層以上)包括皮膚、皮下脂肪,甚至脂肪墊(如蘋果肌),由於膠原蛋白的流失開始沒有那麼緊實,也隨著地心引力有一點滑動,這個時候只要用電波拉皮藉由選擇性電阻產熱的效應,讓脂肪細胞間的纖維膈膜拉緊,就可以獲得年輕的效果。

 

              但也不要以為30歲後顏面組織的流失單單只是淺層的組織,淺層肌肉層(SMAS)及以下的深層肌肉、韌帶、脂肪甚至骨頭也在流失。只是前面10年,深層組織還的流失還不致於足以影響到它支撐及固定SMAS的作用,而造成淺層肌肉層的下滑。

 

             而人如果來到40歲,甚至45歲,賀爾蒙的濃度不斷低探,膠原蛋白產生的量更少了。除了表淺的組織更加疏鬆,深層的組織更加萎缩,尤其骨頭在後退,深不再也没有足夠組織的量去撐緊淺層肌肉層(SMAS),接下來發生的事情就多了。

      

            但是40歲到50歲之間,組織萎縮下垂的狀況還算輕微,即使不手術,做電波拉皮的治療,至少增加表淺組織的緊緻效果對大部分的人來說還可接受,但對外表要求比較高,或本來組織條件就不錯人來說,則不一定能夠接受。所以這個階段,對某些人來說內視鏡拉皮及自體脂肪的填充可能就是被考慮的治療方式了。


             在50歲之後,由於卵巢功能更差,組織骨頭的萎縮下垂自然更為嚴重,雖然表淺的組織還可以電波拉皮達到某種程度的緊緻,但是拉皮、自體脂肪移植的手術自然就是重頭戲了。而拉皮與自體脂肪移植那是相輔相成的事了。

 

               拉皮手術雖然現在在觀念及技術上有很大的轉變,但是自古有之。而自體脂肪移植的技術,則是1980年代因抽脂產生的凹陷需填補才開始。然而從2000年左右,醫學上對人體老化,尤其臉部的老化,不再認為只是組織鬆弛下垂,而是更近一步了解到,臉部的鬆弛下垂反而主要是來自於組織的流失所造成的支撐力不夠,再加上地心引力的作用所造成,因此不只拉皮手術,要再加上自體脂肪移植才能達到真正年輕化的效果。

 

              對一個老化的臉,我們常看到的只是表淺構造(譬如眼角)的下垂(C) ,認為把C點拉到B點,它就回到年輕時候的位置。其實更正確的說法,年輕時候眼角應該是在A點,後來組織萎縮內縮來到B點,淺層肌肉層下滑最後B點才來到C點。所以我們如果要讓C點回到年輕時候的位置(A),就需要透過拉皮手術讓C點回到AB水平的高度,再加上自體脂肪注射增厚組織,再讓眼角從B點回到A(年輕時候的位置)

內視鏡拉皮

                                                                                                 (術後圖)

 

內視鏡拉皮

 

            拉皮手術在沒有內視鏡的時代,有兩個做法可以選擇,要不就是簡單切個皮,拉緊縫緊,效果較為短暫,且疤痕明顯較寬。要不就是利用很大的傷口,做一個大工程,雖然效果較好,較持久,但是手術的傷口(也是後來的疤痕)從這邊的耳朵繞過前額髮際後3~5公分頭髮內開到另外一邊的耳朵。像一條長長的公路,諾大的傷口,由於器械太過粗大,也沒有影像放大的光學設備,除了手術無法做得很精細 ,碰到有神經、血管、韌帶圍繞卻需要進去的空間,手術困難度相對較高,組織的傷害大、疤痕長,恢復期也久。

  

              近年來由於內視鏡的應用,手術時影像放大了,組織看得更清楚,使用的器械變得更纖細了,所以手術中組織,包括神經血管的受傷少了,可以操作的範圍加大了,手術技術,拉皮及固定組織的觀念也乃隨之進步,拉皮手術不但不用理頭髮,患者恢復期不用那麼辛苦,而且提拉的準確性及效果持久度都有長足進步。

              

             拉皮手術,首先要將提拉組織與黏著的深部組織做剝離放鬆,才能有效的提拉,而不會又被本來黏著的組織反向拉回,而這些剝離造成受傷所形成的疤痕,它的黏著固定,是我們組織提拉線或五爪釘暫時固定後,後續能讓提拉的組織不再下垂主要的力量。

 

              相對的現在市面上,一般醫美診所使用的單純羽毛拉皮,鈴鐺線拉皮,埋線拉皮...等等,只能拉得動淺層組織,但因為它們的拉力不是很強,而且因為沒有做與深層組織的剝離與放鬆,拉上去的組織很快會被反拉回來。即使拉提,常是局部的組織,對周遭沒被提拉的組織,都會有相對扦格作用,但是如果提拉真的有效,是有可能會影響到,我們表情肌的整體表現。

 

             利用自體脂肪注射填充,來增厚組織及改善臉部組織的飽滿度,對回春手術,從2000年以來更是不可或缺的角色。它不僅增加了組織的厚度及飽滿度,而且也讓整個皮膚組織看起來及實質上(科學研究)更年輕、更增添拉皮手術變年輕的效果。 增加深層組織的飽滿度來強化淺層肌肉層(SMAS)的支撐,是年輕化手術很重要的一環,而利用人工置入體(prosthesis)及自體脂肪移植都具有舉足輕重的角色。人工置入體替代骨頭,脂肪細胞組織則是替代軟組織不可被取代的。

 

              了解人臉上組織的層次,知道老化的過程,這三層組織的流失所導致的(1)飽滿度的改變(2)組織的下垂(3)組織的鬆弛。而臉部組織構造的下埀源自於淺層肌肉層(SMAS)的下滑,而SMAS的下滑源自於深層組織流失而致飽滿度的不足,不足以支撐SMAS

 

             如此我們才能擬出顔面拉皮的策略,拉高下滑的SMAS加以固定,並且要盡力把深層組織補滿(人工置入物、自體脂肪移植)一方支撐SMAS,一方面把構造往外撐回年輕時候的位置為主;另一方面另外淺層組織靠多組拉線hold住,避免組織重力的向下滑壓,也可能利用少量的脂肪注射讓組織回春也增加飽滿度,或利用電波拉皮譲皮下脂肪緊緻。

 

            另外我們也才能了解,自體脂肪注射移植或塊狀移植,主要是放在SMAS 下方(而不是淺層),以增加SMAS的支撐,並減少對SMAS向下滑壓的重量。淺層的脂肪注射只能少量,而且要多次來回一方面利用脂肪幹細胞及細胞激素來回春皮膚,也利用多次來回的刺激來增進血液循環,並讓脂肪分佈平整。